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Casos Clínicos

CISTOTOMÍA LAPAROSCÓPICA. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

CISTOTOMÍA ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA

 Frías Rides C., Hospital Veterinario Lepanto. Mairena de Aljarafe (Sevilla)

Somaza Serantes A., Clínica Veterinaria Somaza Pérez (O Ferrol)

 Costoya Vázquez M.F., Clinica Veterinaria Peluxa (Pontevedra)

INTRODUCCIÓN

La cirugía laparoscópica es una técnica mínimamente invasiva destinada a disminuir los daños realizados a tejidos blandos, consiguiendo así una reducción importante del dolor posquirúrgico, una recuperación mucho más rápida y señales cicatriciales casi inapreciables. A pesar de ello, sólo se debería considerar el uso de la laparoscopia en aquellos procedimientos en los que esta técnica resulte igual de segura y efectiva que la cirugía convencional. Como ventaja añadida de la laparoscopia está la magnificación de la visión que, a través de la cámara, proporciona del campo quirúrgico, así como la posibilidad de acceder a zonas de difícil acceso con cirugía abierta.

Utilidades de la Cirugía Laparoscópica


 – Inseminación transcervical

– Colonopexias

– Ovariohisterectomía / Ovariectomía

– Nefrotomás parciales/totales

– Criptorquidectomía

– Prostatectomías

– Cistotomía

– Extracción de cálculos de vejiga urinaria

– Gastrostomía

– Reparación de ruptura de v.o

– Enterotomía

– Biopsias (hepáticas, pancreáticas, gástricas, de intestino delgado, renales, de glándulas suprarrenales, de ganglios linfáticos, de bazo, de órganos reproductivos…)

– Gastropexia

– Extracción de tumores

– Citopexia

– Reparación de hernias (diafragmáticas, inguinales)

– Cierre de defectos mesentéricos

– Aspirado de vesícula biliar

 

CASO CLÍNICO

El caso que presentamos es el de Toby, un Schnauzer de 9 años de edad con 9 kg. de peso. Presenta un urolito de 0.3 x 0.2 cm en vejiga de orina. Signos de poliuria irritativa, con ligera hematuria. No obstructivo.

En el urianálisis no se observa cristaluria en el sedimento. Células epiteliales y eritrocitos. pH urinario básico.

Ecográficamente, la pared de la vejiga de la orina está engrosada (4.09 mm). Contenido anecoico con presencia del cálculo.

Se decidió extraer el cálculo abordando por laparoscopia, con el objetivo de ser lo menos agresivo para el animal, sustituyendo así la cistotomía por laparotomía. Para este tipo de procedimiento podemos usar la laparoscopia pura, o lo que en realidad es más práctico y cómodo, la cistotomía asistida por laparoscopia.

MATERIAL

– Equipo de laparoscopia:

 ◗◗ Cámara, fuente de luz, insuflación, aspiración-irrigación, grabación…

– Óptica de 5 mm. 0º. – Instrumental:

 ◗◗ Porta agujas laparoscópico; Tijeras laparoscópicas; pinzas atraumáticas laparoscópicas; disector laparoscópico.

 – Sutura absorbible 2/0 – 3/0.

 – Instrumental para cirugía convencional (posibles complicaciones).

TÉCNICA

 Preparación del campo quirúrgico amplio por si ocurriese alguna complicación intraoperatoria que obligase a reconvertir la cirugía a convencional. El animal se coloca en decúbito dorsal con Trendelenburg para favorecer desplazamiento de asas intestinales cranealmente y lograr una correcta exposición del área pélvica intraabdominal con la menor manipulación de vísceras, sin superar los 15 grados para no comprimir en exceso el diafragma y así agudizar el efecto del neumoperitoneo.

 

Posicionamiento del paciente en procedimientos laparoscópicos abdominales:

Posición Trendelenburg: decúbito dorsal con un grado de inclinación del cuerpo con la cabeza en un plano INFERIOR a los miembros pelvianos. Desplazamiento visceral sobre cúpula diafragmática. Mayor exposición zona pélvica (procedimientos de abdomen caudal).

Consecuencias:

 – Aumento del retorno venoso. Precaución en animales cardiópata pueden descompensarse hemodinámicamente).

– Insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo por presión intratorácica e incremento de la postcarga. Jugar con ventilación automática.

Posición anti-Trendelenburg: decúbito dorsal con grado de inclinación del cuerpo con la cabeza en un plano SUPERIOR a los miembros pelvianos. Desplazamiento visceral hacia caudal. Para procedimientos de abdomen craneal.

Consecuencias:

 – Disminución del retorno venoso (compresión de cava caudal). Precaución en animales deshidratados o en hemorragias masivas. Intentar compensar la hipotensión aumentando la volemia (suero salino fisiológico a 10ml/kg IV) previo a la intervención y, si se considera oportuno, durante ella.


Sondaje vesical de manera convencional, manteniendo la sonda Foley durante toda la cirugía. Lavado con suero la vejiga desde el exterior. En primer lugar, se crea un neumoperitoneo de forma lenta y progresiva mediante la aguja de Veress a través de una pequeña incisión 1-2 cm. caudal al ombligo (evitando así el lgt falciforme) con una hoja de bisturí del número 15. La aguja se introduce sometiéndola a una presión constante hasta notar que pasa la aponeurosis y el peritoneo parietal. El neumoperitoneo se mantiene en torno a 12 mm. Hg para evitar enfisemas subcutáneos, aunque en ocasiones se empieza con 14 mm. Hg durante la introducción de los trócares. De todos modos, hemos de intentar nunca superar los 15 mm. Hg.

 Repercusiones de un aumento de presión intraabdominal:

– Aumento de la presión venosa central.

– Aumento de la frecuencia cardíaca.

– Aumento de las resistencias vasculares sistémicas.

– Aumento de las resistencias vasculares pulmonares.

Neumoperitoneo en cirugía laparoscópica

 Consiste en introducir gas dentro de la cavidad abdominal hasta conseguir crear una “burbuja” que nos permita trabajar dentro del abdomen a cielo cerrado. Se puede conseguir empleando varios tipos de gases (aire ambiental, O2, CO2, ON y He –humana–). Lo que se usa generalmente es el CO2.

Tipo de gas para crear neumoperitoneo 

 La utilización de CO2 para crear neumoperitoneo nos hace tener en cuenta posibles repercusiones fisiológicas por absorción de este.

– Repercusiones directas: HIPERCAPNIA (valores superiores a los normales en la fracción final espirada de CO2 y en la presión parcial de CO2 en sangre arterial). // ACIDOSIS RESPIRATORIA // DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN MIOCÁRDICA (Gasto cardíaco).

Es importante llevar un control ventilatorio apropiado durante el procedimiento quirúrgico para corregir la hipercapnia de forma inmediata intentando mantener el CO2 en torno a 30 mm. Hg.

– Repercusiones indirectas: EMBOLISMOS GASEOSOS (por difusión progresiva de CO2 o por entrada masiva de este gas a través de boquillas vasculares abiertas o roturas vasculares).

Las consecuencias son alteraciones hemodiná- micas y cardíacas graves y bloqueo total del retorno venoso, lo que puede conducir a un colapso cardiovascular.

Para realizarlo necesitamos o bien un insuflador electrónico y una aguja de insuflación (técnica cerrada) o un trócar laparoscópico (técnica abierta).

Técnica cerrada: introducción de la aguja de insuflación (tantos centímetros de su extremo como se prevea que mide la pared, para evitar lesionar órganos internos). Intentar apreciar el paso de la aponeurosis y del peritoneo parietal con el sonido que hace el resorte de la aguja a su paso. Comprobar la correcta posición en cavidad abdominal de alguna de estas formas:

Instilar suero con una jeringa observando que fluye sin resistencia y que posteriormente al aspirar no se recupere el suero.

Colocar una jeringa sin émbolo provista de suero fisiológico y comprobar cómo difunde por gravedad.

Insuflar aire con una jeringa. Si no hay resistencia para la entrada de aire, la aguja está dentro de abdomen. Sin embargo, si procedemos a aspirar, puede apreciarse cierta resistencia al existir una presión negativa en abdomen.

Conectar el insuflador de CO2 y comprobar que la presión es baja y que hay flujo de entrada. Si sospechamos que la aguja está mal insertada, extraer e introducirse de nuevo.

Técnica abierta: (se aconseja también en pacientes con cirugías previas): realizar una pequeña incisión en piel de unos 3cm y disecar por capas la pared abdominal, insertando el trócar por una incisión de 1 cm. a través del peritoneo bajo visión directa. Se puede comprobar la correcta posición del trócar de la misma manera.

Una vez dentro, proceder a llenar la cavidad abdominal de aire, asegurándose que el gas difunda correctamente por toda la cavidad, observando simetría, timpanismo y que no haya pérdidas u otras alteraciones que nos indiquen una incorrecta perfusión. Posteriormente introducimos un trócar de 5 mm. para la óptica. Es necesario practicar una pequeña incisión en piel del tamaño de la vaina del trócar, disecar tejido subcutáneo y llegar a la capa muscular para facilitar la entrada del trócar a abdomen.

Introducción del trócar:

Perpendicularmente y manteniendo la presión mediante golpes cortos hasta notar el característico chasquido de su resorte automático de protección, que se dispara al completar el paso a través del músculo y peritoneo. Posteriormente se extrae la parte cortante del trócar y se fija a la pared.

Antes de empezar, realizaremos una exploración intraabdominal rigurosa para evitar complicaciones. Posteriormente, introducir un nuevo trócar lateral al pene a través del cual introducimos las pinzas de tracción atraumática que nos elevan la vejiga hasta la pared abdominal. Retirar el trócar de las pinzas (pérdida de neumoperitoneo) y a través de la propia incisión se exterioriza el ápex vesical. Tres puntos de tracción para proceder a realizar la cistopexia que impida la movilidad de la vejiga y la extravasación del contenido vesical. Realizamos una cistotomía longitudinal suficiente para introducir una óptica de 2,7 con vaina con canal de trabajo que nos permita introducir unas pinzas semirrígidas para agarrar el cálculo. Realizamos lavados para facilitar la salida de posibles arenillas que nos puedan dar problemas en un futuro. Cerramos la mini-cistotomía garantizando un sellado hermético. Recolocamos el órgano en su posición fisiológica.

 Antes de retirar la óptica debemos comprobar la integridad de las estructuras abdominales y la ausencia de hemorragias.

Antes de extraer los trócares, debemos eliminar todo el CO2 residual, ya que si existe presión intracavitaria, el dolor visceral es más intenso.

RECUPERACIÓN Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS

En cirugías laparoscópicas, además de ser una técnica poco agresiva que conlleva un menor dolor postoperatorio, existe menor pérdida de temperatura corporal que en una laparotomía convencional, ya que hay una menor exposición de órganos al exterior, por lo que la recuperación anestésica es más rápida.

 El animal se marcha por su propio pie a las 3-4 horas. Mantener sondaje vesical 3-5 días.

POSIBLES COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS QUE PUEDEN SURGIR

– Lo más frecuente son problemas relacionados con la introducción y /o manipulación incorrecta de la aguja de Veress y trócares.

 ■ Esto puede ser perforación y laceración de vísceras, hemorragias y enfisema subcutáneo.

– Otros problemas que se pueden presentar son complicaciones durante el acto anestésico. Debemos tener en cuenta las situaciones que con más frecuencia pueden producir cambios hemodinámicos y respiratorios en el paciente. Estas situaciones son consecuencia de: 1.- un aumento de la presión intratorácica generada por la insuflación de cavidad abdominal 2.- el tipo de gas utilizado para crear el neumoperitoneo y 3.- la posición en la que se coloca al paciente sobre la mesa para facilitar el trabajo (posición de Trendelenburg).

Repercusiones hemodinámicas consecuentes a una DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO, relacionadas con el neumoperitoneo generado para llevar a cabo la técnica y por la posición de colocación. Repercusiones bien toleradas por pacientes sanos siempre y cuando no se sometan a presiones de insuflación de más de 1 5mm. Hg, sobre todo si están en posición de Trendelenburg. Cuando son animales con patologías cardíacas o respiratorias asociadas, estos cambios no son bien tolerados.

  Lo que ocurre con el incremento de la presión intraabdominal es que existe una compresión de vena cava caudal con disminución del retorno venoso y, por consiguiente, menor gasto cardíaco.

  Además, el diagrama se desplaza cranealmente aumentando la presión intratorácica, agravando la disminución del gasto cardíaco.

Esta disminución del gasto cardíaco se compensa en un animal sano aumentando la frecuencia cardíaca y, por consiguiente, la presión arterial media.

● En los primeros momentos de la insuflación, pueden aparecer arritmias y bradicardias. Si la bradicardia permanece en el tiempo no se puede compensar la reducción del gasto cardíaco, por lo que ocurrirá una hipotensión vascular. Además si la insuflación es brusca, puede aparecer un colapso vascular y asistolia por estimulación simpática. Es de suma importancia que la instauración del neumoperitoneo sea suave y cuidadosa.

● Si aparece una hemorragia aguda intraoperatoria, el paciente puede no ser capaz de compensarlo; el anestesista debe informar al cirujano en todo momento.

Repercusiones respiratorias por DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA de tipo restrictivo debido a la reducción del espacio intratorácico por el desplazamiento craneal de diafragma. Esto se compensa incrementando la frecuencia respiratoria y el volumen minuto en el respirador automático. Uso de dióxido de carbono para crear el neumoperitoneo agrava el estado de HIPERCAPNIA (ya existente por la reducción de la efectividad ventilatoria) por absorción del mismo. Embolismo gaseoso también es una posible, una consecuencia grave y urgente.

POSIBLES COMPLICACIONES DURANTE EL POSTOPERATORIO

– Graves: 1- retención de CO2; 2- acidosis respiratoria (hipercapnia); 3-Hipoxia; 4-Embolismo gaseoso; 5-Neumoperitoneo/peritonitis por perforación del tracto digestivo abdominal; 6-Hemorragias.

– Leves: 1-nauseas; 2-vómitos; 3-dolor referido en zona escapular.

DISCUSIÓN

La cirugía mínimamente invasiva en veterinaria está experimentando un rápido desarrollo, aportando a las técnicas convencionales ventajas muy positivas para el animal. A pesar de todo, no es una técnica exenta de riesgos y complicaciones para la que es necesaria un periodo de formación y entrenamiento adecuado. Lo que hace que en veterinaria su uso no sea muy extenso es que resulta más costoso para el propietario y que la técnica requiere mayor curva de aprendizaje. Además, el tiempo quirúrgico, al principio, es más prolongado (sobre todo mientras el cirujano no alcance la experiencia suficiente).

En la cirugía laparoscópica abdominal, se incrementará la presión ventilatoria en relación directa a la presión intraabdominal. Para ello, es preferible incrementar el volumen minuto con el aumento de la FRECUENCIA RESPIRATORIA (14-20 resp/min.) y mantener la presión ventilatoria en 15-20cmH2O

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